Dokumentation im Rettungs- und Sanitätsdienst

Einsatzdokumentation, Dienstzeitendokumentation, medizinische Geräteprüfung und deren Dokumentation, Fortbildungsnachweise, Desinfektionsdurchführung – mittlerweile wird so gut wie alles was irgendwie mit Rettungs- und Sanitätsdienst zu tun hat in einer Dokumentation erfasst.

I. Allgemeines

Folgend soll es um die sog. Einsatzdokumentation gehen, also die Dokumentation über die Notfallsituation, den Zustand des Patienten und die Behandlung des Patienten.

Warum aber sind solche umfassenden Dokumentationen notwendig? – Primär geht es um die lückenlose Weitergabe von Informationen, dazu kommt eine rechtliche Absicherung und die Erfüllung von gesetzlichen Vorschriften.

Zunächst sollte für eine ordnungsgemäße Dokumentation das bereitgestellte Einsatzprotokoll genutzt werden. Dieses sollte möglichst leserlich und vollständig (!) ausgefüllt werden. Die Vollständigkeit gilt natürlich ebenso bei einer digitalen Einsatzdokumentation.

Dabei sollten auch die geltenden Datenschutzstandards beachtet werden. So haben Sanitäter, die an der konkreten Versorgung des Notfallpatienten nicht beteiligt sind, kein generelles Einsichtsrecht in die Befunde und Daten des Patienten.

II. Woraus ergibt sich die Dokumentationspflicht?

Die Dokumentationspflicht des ärztlichen Personals ist in §§ 630f ff. BGB und in § 11 der Berufsordnungen der Ärztekammern NRW geregelt. Auch das SGB V verpflichtet zu einer adäquaten Dokumentierung aller im Gesundheitswesen getroffenen Maßnahmen.

III. Warum ist eine ausreichende Dokumentation so wichtig?

Da es dem Patienten in einer juristischen Auseinandersetzung schwerfallen wird, einen Behandlungsfehler nachzuweisen, greift bei ungenügenden Dokumentationen häufig eine Beweislastumkehr. Dies bedeutet, dass nicht mehr der Patient als Anspruchsteller die anspruchsbegründenden Tatsachen beweisen muss, sondern der Leistungserbringer den Nachweis der ordnungsgemäßen Behandlung erbringen muss.

IV. Was ist alles zu dokumentieren?

Was alles dokumentiert werden muss, ergibt sich aus den entsprechenden Protokollen, die bei jedem Einsatz auszufüllen sind. Die meisten Informationen können durch einfaches Ankreuzen festgehalten werden.

Wichtig ist, dass auch Normalwerte festgehalten werden – also nicht nur die Dinge, die besonders sind und auffallen.

Aus den Vorschriften ergibt sich auch der Umfang der Dokumentation, nämlich:

  • Einsatzanlass
  • Einsatzauftrag
  • Durchführung des Einsatzes
  • Befunde
  • getroffene Maßnahmen

V. Die juristische Seite der Dokumentation

Wie oben schon dargestellt, kann der Patient seine Ansprüche bei Gericht nur durchsetzen, wenn er im Rahmen eines Zivilprozesses die anspruchsbegründenden Tatsachen darlegen und beweisen kann. Denn im Zivilprozess muss die anspruchstellende Partei die Umstände belegen, die den begehrten Anspruch stützen.

Diese Beweisführung ist gerade bei medizinisch höchst komplexen Sachverhalten sehr schwierig.

Eine der wichtigsten Beispiele für eine Beweislastumkehr findet sich in § 630h Abs. 3 BGB: Danach greift die Beweislastumkehr insbesondere bei mangelnder oder fehlerhafter Dokumentation, also bei Fehlen von Anamnese, Diagnose, med. relevanter Daten und Parameter, therapeutischen Maßnahmen usw. – Diese „Fehler“ in der Dokumentation, die zu Schwierigkeiten in der Sachverhaltsaufklärung führen, wirken zu Lasten der beklagten Partei, da die gesetzliche Vermutung greift, dass die Maßnahme dann auch nicht stattgefunden hat.

Merke:

Das Protokoll dient als Nachweis einer einwandfreien Versorgung und damit der Entlastung des Personals!

Diese Grundsätze seien an einem Beispiel verdeutlicht:

Ein Patient zieht sich bei einem Sturz von einem Baugerüst erhebliche Verletzungen zu. Fallhöhe, Schmerzlokalisation und diagnostische Ausfallerscheinungen deuten auf ein Wirbelsäulentrauma hin. Der Patient wird unter Verwendung von Halskrause, Vakuummatratze und Schaufeltrage abtransportiert.

Grundsatz:

Kommt es dennoch zu einer dauerhaften Lähmung und verlangt der Patient Schadensersatz, hat dieser Mängel beim Transport zu beweisen.

Werden in vorgenanntem Fall 1 weder ein NA hinzugezogen, noch beim Transport eine Vakuummatratze und Schaufeltrage eingesetzt, sind dem Personal grobe Behandlungsfehler vorzuwerfen.

Folge:

Deshalb spricht eine ausreichende Vermutung dafür, dass die Lähmung auf einen unsachgemäßen Transport zurückzuführen ist. Damit muss die beklagte Partei das Gegenteil beweisen.

Wir hoffen, dass Euch diese Ausführungen ein wenig mehr Sicherheit im Rahmen der Dokumentation vermitteln und euch deutlich zeigen, dass es sich nicht nur um „Papierkram“, sondern um eine zwingende Notwendigkeit handelt.

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